Se lancer dans la démarche qualité Labelix pour une structure d’imagerie est un acte fort qui demande un engagement important. C’est se remettre en cause et améliorer sa pratique pour le bien de ses patients.

Cette démarche nécessite, après un travail de plusieurs années pour se mettre en conformité avec le référentiel Labelix, de réaliser un audit, fait par une société indépendante, pour vérifier l’absence de non-conformité majeure.

L’auditeur qui le réalise, selon un temps défini en fonction du nombre de sites à auditer, en plus de ses qualités professionnelles communes à toute démarche qualité, doit connaître le domaine de l’imagerie et maîtriser le dernier référentiel publié ainsi que le barème des écarts.

Malheureusement, de nombreux dysfonctionnements émaillent depuis un certain temps les rapports réalisés par la société Bureau Véritas Certification (BVC) dans la qualité de leur rédaction et les délais de transmission à l’association Labelix.

Nous avons à plusieurs reprises souhaité que cette société fasse les efforts nécessaires pour pouvoir continuer l’aventure avec elle, mais en vain. C’est ainsi et avec regrets que nous avons dû mettre fin à notre collaboration avec BVC.

Les radiologues engagés avec cette société devront réaliser leur audit avant le mois de novembre 2015 pour pouvoir passer en commission en décembre.

Nous rappelons l’existence d’une autre société d’audit agréée Labelix, Apave, qui renforce son équipe d’auditeurs, et nous vous informons de l’arrivée prochaine, nous l’espérons, d’une nouvelle société d’audit, qui ont toutes deux bien compris l’intérêt de Labelix, à l’aube de la généralisation d’une démarche qualité en imagerie qui deviendra obligatoire, comme en biologie médicale…

Dr Jean-Charles LECLERC
Président de la Commission de Labellisation

Les niveaux de référence diagnostiques (NRD) : quel intérêt pour les patients, quelles contraintes pour les radiologues ?

L’imagerie médicale utilisant des rayonnements ionisants induit inévitablement une exposition radiologique des patients. Toutefois, par rapport à l’objectif diagnostique, le critère de la dose délivrée au patient a longtemps revêtu un caractère secondaire. Si pour chaque examen l’exposition est souvent faible, la potentielle répétition des actes, l’incertitude scientifique sur les effets des rayonnements ionisants à faible dose 1, 2, 3 conduit à renforcer la vigilance vis-àvis des doses délivrées aux patients.

IRSN
Patrice ROCH, David CELIER et Cécile ETARD

La dose délivrée au patient comme critère de réussite d’un examen d’imagerie

S’il appartient au radiologue de statuer sur la justification d’un examen et de veiller à son interprétabilité, celui-ci est également tenu de s’assurer que les procédures sont mises en œuvre dans les meilleures conditions de radioprotection pour ses patients.

A cette fin, le radiologue doit pouvoir s’appuyer sur les compétences d’un physicien médical. Mais il doit aussi veiller à l’implication des professionnels en charge de la réalisation des examens (manipulateurs) et de la gestion des dispositifs d’imagerie (techniciens de maintenance et de contrôle de qualité).

Il apparaît que les principales causes de délivrance de dose « excessive » en imagerie sont essentiellement liées à des défauts de réglage des appareils (exposeurs automatiques, dose par image…) et/ou à des protocoles d’acquisition inadaptés à l’examen. Il convient donc de sensibiliser l’ensemble des acteurs de l’imagerie à la maîtrise les doses délivrées au patient et de la valoriser comme un élément de bonne pratique au même titre que les critères de visualisation anatomiques sur un examen.

Ce travail en équipe est d’autant plus nécessaire que l’objectif de l’optimisation en radioprotection repose sur un juste équilibre entre la dose délivrée et la qualité de l’image obtenue : un examen à faible dose ne fournissant pas la totalité des informations diagnostiques attendues demeure un non-sens du point de vue de la radioprotection. Les NRD, en engageant les professionnels à évaluer leur pratique, permettent d’initier une démarche d’optimisation, de définir des voies d’amélioration et de suivre leur efficacité.

Les NRD : un dispositif consommateur de ressources ?

Le radiologue est contraint, par la réglementation des NRD 4, à évaluer ses pratiques et à les améliorer si besoin, du point de vue de la dose délivrée au patient. Il l’est également, de façon plus large, dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC) 5. Choisir comme thème de DPC l’analyse des NRD permet de répondre de façon conjointe à ces deux obligations.

L’objectif de ces dispositifs — même si leur forme administrative pèse parfois sur les professionnels — est d’assurer la meilleure prise en charge des patients et de permettre au radiologue de garantir à ses patients une qualité d’examen optimale et une dose maîtrisée.

Or, les moyens à engager pour ce type de démarche en termes humains et matériels sont souvent surévalués. En effet, se doter des technologies les plus récentes (numérisation, reconstruction itérative) n’est pas un gage d’optimisation des doses si elles ne sont pas accompagnées d’une révision des protocoles. A contrario, des actions d’optimisation à coût humain et financier quasi nul sont possibles : dans le dernier bilan 6 de l’IRSN, l’analyse de l’impact de la haute tension utilisée sur la dose délivrée lors d’une radiographie du thorax de face montre que près de 70 % des établissements ayant évalué cet examen en 2011-2012 le réalisent avec une haute tension inférieure à celle recommandée par la SFR 7 (figure 1), avec une augmentation de la dose délivrée pouvant atteindre + 35 %.

Quel avenir pour les NRD ?

Issus de recommandations internationales 8, exigés par les directives européennes 9 successives et adoptés par de nombreux pays, les NRD doivent s’inscrire dans une démarche globale de qualité des soins. Malheureusement, dix ans après l’entrée en vigueur de la « démarche NRD » en France, de nombreux établissements — plus de 70 % des services de radiologie en 2013 — ne semblent pas évaluer les doses qu’ils délivrent à leurs patients.

Par ailleurs, dans leur forme actuelle, les NRD accusent un retard vis-à-vis de certaines pratiques cliniques telles que la radiopédiatrie et la radiologie interventionnelle alors que la nécessité d’optimisation des doses délivrées dans ces domaines n’est plus à démontrer. De même, pour les domaines de l’imagerie plus conventionnels tels que la radiologie et la scanographie chez l’adulte, les NRD doivent suivre au plus près les pratiques cliniques en lien avec l’évolution technologique.

Pour pallier ces écueils, des travaux sont actuellement menés par les autorités, en étroite collaboration avec les sociétés professionnelles, en vue d’aboutir à une mise à jour de la réglementation des NRD. Cependant, pour être utiles aux équipes et bénéfiques pour les patients, les NRD nécessitent avant tout l’adhésion et l’implication des professionnels, en particulier des radiologues, d’une part pour ancrer la radioprotection des patients dans la qualité des soins, d’autre part pour assurer l’adéquation des NRD à la réalité clinique.

1 Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, Howe NL, Ronckers CM, Rajaraman P, Sir Craft AW, Parker L, Berrington de Gonzalez A (2012b) Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet 2012;380(9840):499-505
2 Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, Giles GG, Wallace AB, Anderson PR, Guiver TA, McGale P, Cain TM, Dowty JG, Bickerstaffe AC, Darby SC Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ 2013;346:f2360
3 Huang WY, Muo CH, Lin CY, Jen YM, Yang MH, Lin JC, Sung FC, Kao CH (2014) Paediatric head CT scan and subsequent risk of malignancy and benign brain tumour: a nation-wide population-based cohort study. Br J Cancer 2014;110(9):2354-60
4 Arrête du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en radiologie et médecine nucléaire
5 Développement professionnel continu

Figure 1 : Evaluation du 75ème centile du PDS pour la radiographie du thorax de face en fonction de la valeur de haute tension utilisée.

6 Rapports disponibles à https://nrd.irsn.fr/
7 Société française de radiologie
8 Commission internationale de protection radiologique rapports 60 et 73
9 Directives EURATOM 97/43 et 2013/59

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